Caso 1

Canino, Bouvier des Flandres, 6 anos, macho castrado.

Histórico

Início agudo de incapacidade para caminhar, letargia, e vômito havia 3 dias. O paciente havia amanhecido com esses sinais. Ele não tinha acesso a rua e nenhum histórico de viagens ou doenças prévias relevantes.

Exame físico

Temperatura 39.5ºC, nenhuma outra alteração.

Exame neurológico

  • Estado mental – Alerta mas desorientado.
  • Locomoção – Tetraparesia não-deambulatória. Quando sustentado, o paciente era capaz de caminhar demonstrando severa ataxia vestibular.
  • Nervos cranianos – Inclinação da cabeça para direita, nistagmo vertical no olho direito (OD), estrabismo posicional ventral OD (foto e vídeo).
  • Reações posturais – Déficits proprioceptivos nos membros torácico e pélvico direito.
  • Reflexos espinhais – Normais nos quatro membros.
  • Ausência de dor espinhal a palpação.
Baseado nos achados do exame neurológico, onde está a lesão?
Quais diagnósticos diferenciais poderiam ser considerados para esse caso? Liste em ordem de probabilidade.
Qual seria seu plano diagnóstico?

Respostas

Baseado nos achados do exame neurológico, onde está a lesão?
Considerando os déficits proprioceptivos no lado direito e no nistagmo vertical podemos dizer que a lesão no sistema vestibular central, localizado no tronco encefálico, mais especificamente na medula oblonga rostral. É possível também observar esses sinais com certas lesões cerebelares.
Esses sinais não seriam compatíveis com uma lesão no sistema vestibular periférico (ouvido/orelha interna).
Quais diagnósticos diferenciais poderiam ser considerados para esse caso? Liste em ordem de probabilidade.
Seguindo o sistema VITAMINA-D, poderíamos considerar:
V – Vascular – Acidente vascular encefálico afetando o cerebelo (infarto cerebelar)
I – Quadros inflamatórios, sejam eles infecciosos (causados por qualquer etiologia) ou não-infecciosos (imuno-mediados)
T – Trauma – possível, mas muito improvável visto que o paciente era um cão de grande porte que estava em casa.
M – Metabólico – Hipotireoidismo
N – Neoplásico – Tumores intracranianos primários ou secundários.
Neste caso devido ao início agudo poderíamos considerar primeiro etiologia vascular, seguida de neoplásica e depois inflamatória (deixaria neoplasia como segundo na ordem por ser um cão de grande porte). Hipotireoidismo poderia também ser considerado como último diagnóstico diferencial. Lembrando que hipotireoidismo é um fator de risco e causa da infartos cerebelares em cães.

Importante! Otite média-interna e Síndrome vestibular idiopática NÃO seria bons diagnósticos para esse caso porque o problema não está no ouvido (orelha).

Qual seria seu plano diagnóstico?
Hemograma, bioquímicos, urinálise e radiografias de tórax como testes iniciais.
Ressonância magnética (modalidade de eleição) ou tomografia computadorizada, e análise de líquido cerebrospinal.
Resultados dos exames e diagnóstico final
Resultados dos exames complementares

Hemograma, bioquímicos, urinálise e radiografia do tórax sem alterações significativas.

Ressonância magnética

Canino, Bouvier des Flandres

Legenda
A) Imagem dorsal ponderada em T2 demonstrando lesão bem definida circular (flecha) com edema perilesional localizada ao nível do quarto ventrículo do lado direito.
B) Imagem sagital ponderada em T2 mostrando área de hipersinal no tronco encefálico, ao nível da medula oblonga rostral (flecha).
C) Imagem ponderada em T1 após administração de contraste IV mostrando uma lesão bem definida com grande captação de contraste ao nível do ângulo cerebelo-medular (quarto ventrículo) do lado direito (flecha).
D) Imagem ponderada em FLAIR demonstrando a extensão do edema perilesional (flecha).

Interpretação – lesão provavelmente extra-axial circular com grande captação de contraste e efeito de massa centrada ao nível do ângulo cerebelo-medular. Diagnósticos diferenciais seriam neoplasia primária ou secundária, abscesso ou granuloma e cistos epidermóides. Dentre os tumores poderiam ser considerados papiloma ou carcinoma do plexo coroide, meningioma, ependimoma, neurocitoma, sarcoma histiocítico e linfoma.

Líquido cerebrospinal – Leucócitos 5 UL. Hemácias 50 UL, proteína 130 mg/dL.
– Citologia – Neutrófilos 10%, Monócitos, 70%, linfócitos 20%
– Interpretação – Dissociação albumino-citológica. Este achado, nesse caso, indicaria que a lesão provavelmente é neoplásica.

Tratamento

Devido ao edema perilesional observado nas imagens em FLAIR, tratamento foi iniciado com dexametasona IV (0,15 mg/kg). Opções de tratamento definitivo para esse caso seriam radioterapia ou cirurgia. Quimioterapia poderia também ser considerada como opção.
O paciente não respondeu favoravelmente ao tratamento e eutanásia foi eventualmente realizada.

Diagnóstico definitivo

Papiloma do plexo coroide.